| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照 片 |
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| 民 族 | 婚 姻状况 | 籍 贯 | ||||||||||||
| 文化程度 | 联系电话 | |||||||||||||
| 职 业 | 工作单位 （毕业院校） |
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| 报考职位 | 身份证号 | |||||||||||||
| 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） |
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| 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | |||||||
| 高血压病 | 糖尿病 | |||||||||||||
| 冠心病 | 甲亢 | |||||||||||||
| 风心病 | 贫血 | |||||||||||||
| 先心病 | 癫痫 | |||||||||||||
| 心肌病 | 精神病 | |||||||||||||
| 支气管扩张 | 神经官能症 | |||||||||||||
| 支气管哮喘 | 吸毒史 | |||||||||||||
| 肺气肿 | 急慢性肝炎 | |||||||||||||
| 消化性溃疡 | 结核病 | |||||||||||||
| 肝硬化 | 性传播疾病 | |||||||||||||
| 胰腺疾病 | 恶性肿瘤 | |||||||||||||
| 急慢性肾炎 | 手术史 | |||||||||||||
| 肾功能不全 | 严重外伤史 | |||||||||||||
| 结缔组织病 | 其他 | |||||||||||||
| 备 注： | ||||||||||||||
受检者签字： |
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| 身高 | 厘米 | 体重 | 公斤 | 血压 | / mmHg | |||||||||
| 内 科 |
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。 | |||||||||||||
| 心脏 | 心界 杂音 |
心率 次/分 律 | ||||||||||||
| 肺 | 腹部 | |||||||||||||
| 肝 | 神经系统 | |||||||||||||
| 脾 | 其他 | |||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||
| 外 科 |
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。 | |||||||||||||
| 甲状腺 | 乳腺 | |||||||||||||
| 浅表 淋巴结 |
皮肤 | |||||||||||||
| 脊柱 四肢关节 |
头颅 | |||||||||||||
| 肛门 外生殖器 |
其他 | |||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||
| 眼 科 |
裸眼 视力 |
右 | 矫正 视力 |
右 | 医师签字 | |||||||||
| 左 | 左 | |||||||||||||
| 色觉 | ||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||
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