编号：GDIDC/TT·342
以下由委托方填写：
检品名称 |
| 检品批号 |
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生产单位/产地 |
| 检品数量 |
| ||||
委托方全称 | （盖章） | 委托人 |
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检验目的 | 中药保护□ 进口分装□ 进口临床前□ 招标□ 销售□ 其他： | 剂 型 |
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检验项目 |
| 有效期至 |
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药品规格 |
| 检验时限 | 个工作日 | ||||
包装规格 |
| 检品贮藏条件 |
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包装材料 |
| 检验费用 |
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检验依据 |
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委托单位地址 |
| 邮编 |
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联系电话 |
| 手机 |
| 传真 |
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提供对照品 | 中检所对照品□ 工作对照品□ | 对照品 分析单 | 有□ 无□ | ||||
提供的资料 | 委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□ 药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□ 其他： | ||||||
报告方式 | 《广东省药品检验所检验报告》□ | ||||||
以下由本所填写：
受理人/日期 | （药检所盖章） | ||
主检科室 | 中药室□ 化学室□ 抗生素室□ 生检生化室□ 药理室□ 研究室□ | ||
分包项目 |
| 客户意向： 同意□ 不同意□ | |
分包单位 |
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备 注 |
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说明：1．请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；
2．本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；
3．本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
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