甲方：_________________
乙方：_________________
丙方：_________________
丁方：_________________
戊方：_________________
纠纷的基本事实和责任：____年___月___日，甲乙丙与丁戊方多人在广场南街大傻火锅协商调解朋友之间矛盾未果，双方发生争执，在争执中丁方和戊方被人扎伤住院，为此甲方向戊方已支付医疗费__元。
甲乙丙和戊方就该纠纷事宜，现在自愿平等的原则下，经过充分友好协商，达成一致协议如下：
一、 戊方不同意申请做伤情鉴定，要求协商解决。