委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:
年 月 日
医院类委托书
兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国
确实无法亲自办理病历资料申请,特委托: 代为向贵院申办,申办资料项目范围为:
以供----之用。
此 致 医院
委托人: (签章)身份证号:
户籍地:
受委托人: 身份证号:
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委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
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确实无法亲自办理病历资料申请,特委托: 代为向贵院申办,申办资料项目范围为:
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