代表人： ———— (盖章)
乙方户主： ————(盖章)
————年 ——月 —— 日订
附件：
土地承包及负担国家、集体义务表
承包户姓名______
人口______
劳动力 ______ 个，其中，全劳力 ______ 个，
半劳力 ______ 个
承包地段名称______
面积(亩)______
土地级别(亩)
义务调整年度______
应交售粮(斤)______
其中
交售棉花______
交售油料______
交售烤烟______
应上交金额
其 中
一级______
二级______
三级______
征粮______