| 2013年天津市八、九年级学生基本信息采集登记表 |
| 考 生 号 |
1317000＿＿＿ |
姓 名 |
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性 别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
| 学 籍 号 |
101700＿＿＿ |
毕业学校 |
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民 族 |
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| 政 治 面 目 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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| 户籍所在地址 |
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现居住地址 |
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| 本栏由学籍学校审核填写 |
户籍类型 |
□ 本市城镇 |
□ 本市农业 |
□ 蓝印 |
□ 外地 |
□引进人才居住证 □港澳台 |
| 体 检 项 目 |
体育测试项目 |
| 裸眼视力(左) |
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身高（厘米） |
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男□1000米 女□800米 |
| 裸眼视力(右) |
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体重（千克） |
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□50米 □一分钟跳绳 □立定跳远 |
| 有无严重疾病或残疾 |
□ 有 |
体检结论 |
□ 合 格 |
| □ 无 |
□ 合格专业限报 |
□掷实心球 □引体向上（男生） □仰卧起坐（女生） |
| □ 不合格 |
| 八年级考生号 |
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八年级考查 |
地理成绩 |
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生物成绩 |
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| 本 栏 由 区 县 中 招 办 填 写 |
| 政策照顾学生 |
加分对象 |
□市级三好学生 |
优待对象 |
□ 烈士子女；驻国家确定的三类（含三类）以上艰苦边远地区、西藏自治区和解放军总部划定的二类（含二类）以上岛屿部队军人的子女；在高风险、高危害岗位工作的军人的子女(降20分) |
| □市级优秀学生干部 |
| □“学雷锋、树美德、做新人”先进个人 |
| □归侨考生、归侨子女、华侨在国内子女 |
□ 作战部队的军人子女；驻国家确定的一类、二类艰苦边远地区和解放军总部划定的三类岛屿部队军人的子女；因公牺牲军人的子女和一至四级残疾军人的子女；平时荣获二等功或战时荣获三等功以上奖励的军人的子女(降10分) |
| □台湾省籍考生 |
| □少数民族考生 |
| □援藏、援疆人员在藏、在疆工作期间其子女 |
| □来津高层次留学人才其随归子女 |
□ 因公牺牲的人民警察子女；一级至四级残疾人民警察子女(降10分) |
| 同等优先 |
□现役军人子女 |
| □使领馆随归人员子女 |
□ 荣获两次以上（含两次）三等功奖励的驻津部队军人的子女(降5分) |
| □区县级三好学生 |
| 家庭情况 |
与本人关系 |
姓 名 |
出生年月 |
政治面目 |
工作单位及职务 |
联系电话 |
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| 考生签名 |
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签名日期 |
2012年 月 日 |
| 学校盖章、验核人签名 |
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验核日期 |
2012年 月 日 |
| 注：1.考生的体检项目、体育测试选项、政策照顾学生等信息在相应项目前的方框内画“√”。 |
| 2.本表所填内容由区县中招办按要求输入计算机。 |
| 天津市招生委员会高级中等学校招生办公室 |
