致：__________银行__________分行
根据你行于_________年______月______日与我公司签订的贷款合同，由我公司以定期存单作质押，你行同意同我公司发放总金额为__________的贷款，贷款年利率为__________％，贷款期限自______年______月______日至______年______月______日，现我公司提供以我公司存款你行的定期存款作为上述贷款质押物，该定期存款帐号为__________，货币及金额__________，期限自_______年______月_____日至______年______月______日，特设定本质押书，本质押书为上述贷款合同不可分割的组成部分。