2013年下半年新农合基金自查报告

　　一、新农合总体运行情况

　　自2011年我市新型农村合作医疗制度启动以来，通过完善组织机构，落实监管机制，加大宣传力度，农民参保情况较好。到目前为止，全市农医保参保人数为79.10万人，参保率81.6%。合计共补偿456957人次，其中住院补偿23981人次，补偿总额3110万元，门诊补偿432976人次，补偿金额443万元，基金滚存节余1205万元。市业管中心也在市社保局的领导下，狠抓审核、稽查、财务、档案管理等工作，全市新型农村合作医疗工作进展总体顺利、基金运行安全、平稳;信息化方面，今年1月1日，我市开始实行新农合信息化系统运作。参保农民就诊时只要凭卡和本人有效证件就可在定点医院刷卡等，出院和门诊可当场结算报销，大大方便了群众报销，更能全程监管医院的用药和医疗服务的收费行为，使新农合基金的监管更有力。

　　二、新农合基金管理制度建立和运行情况

　　为加强对新农合及各项基金的监管力度，市社保局认真执行《新农合基金财务制度》、《新农合基金会计制度》，完善基金审计、报销及现金管理等相关规章制度，规范相关业务流程，依法进行基金财务管理和核算，将新农合基金纳入单独的财政专户实行收支两条线管理，每月根据用款计划向财政提出申请，经财政审核后拨款支付。

　　三、新农合基金审计和监督情况

　　我局建立了较完善的信息公开制度。新农合相关政策法规、业务流程、各定点医疗机构均次门诊费用、均次住院费用和实际补偿比等具体信息等通过市社会保障局网站、工作简报等形式向社会公开。

　　四、定点医疗机构监管情况

　　我局根据《新型农村合作医疗定点医疗机构考核标准》、《定点医疗机构管理办法》，对各定点医疗机构进行日常监管。我市定点医疗机构运行总体比较规范，特别是实行医保卡信息化运行以来，对医院用药和医疗服务收费情况的监管更加全面，医保基金监管更加安全。我局工作小组在本次自查过程中，随机抽查了8家新农合医疗定点机构，总体情况较好，未出现违规操作套取基金等现象。

　　五、监管与自查中发现的问题及处理措施

　　1、在检查中发现，市内定点医院结算清单一栏表中，有部分医院缺

　　少院分管领导和经办机构领导签字。

　　2、一些医疗机构工作人员责任感不强。一些医院只要患者出示医保卡就可刷卡，没有认真核对患者身份;一些医院未按规定输入病人的病情诊断。

　　对此，我局采取如下处理措施：

　　1、定点医院实行住院病人审核表制度。住院病人住院应由主管护士、主管医生、院分管领导和经办机构领导分别在各自的栏目中签字，一旦查处伪造住院病人或住院病人费用不真实的情况，将对签字的四位责任人严肃追究责任，严重的将移交司法部门。

　　2、要求定点医院加强自查和业务技能培训。通过处理违规人员和提高经办人员素质和业务能力，提升服务水平。