城镇居民基本医疗保险实施办法
安徽省人力资源和社会保障厅 安徽省财政厅
根据省政府《关于2017年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2017〕10号)要求，现就城镇居民基本医疗保险民生工程制定如下实施办法。
一、目标任务和基本原则
（一）目标任务
对我省未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇(乡)居民的基本医疗保险进行制度安排，2017年，参保率维持在96%以上;参保个人缴费标准达到150元;完善城镇居民基本医疗保险和大病保险政策，力争基本医疗保险政策范围内住院费用基金补偿比例达到75%左右。
( 二)基本原则
1.医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有节余原则。
2.属地管理原则。筹资、保障水平要与当地经济发展水平和各方面承受能力相适应。
3.住院和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊慢性(特殊)病、普通门诊费用。
4.权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。
5.统筹安排的原则。做好城镇居民基本医疗保险与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。
二、覆盖范围、资金筹集、参保缴费、待遇水平及保障周期
（一）覆盖范围
城镇居民基本医疗保险覆盖除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城镇(乡)居民。主要是：
1.城镇非从业居民，实现城乡医保整合并由人社部门管理的统筹地区农村居民;
2.各类高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生，以及职业高中、中专、技校学生(以下统称在校大学生);
3.在城镇就(从)业但参加职工基本医疗保险本人缴费确有困难的进城务工人员和灵活就业人员，在城镇居(暂)住的农村居民和在城镇中小学就读的农村学生，可以参加城镇居民基本医疗保险的其他人员。
( 二)资金筹集
1.个人缴费。2017年，参保居民个人缴费标准统一为150元(如果国家政策另有调整，从其规定)。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加城镇居民医保给予缴费补助。
2.财政补助。2017年，城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准提高到每人450元(如果国家政策另有调整，从其规定)。其中比照西部开发政策的县(市、区)，中央财政承担324元，省财政承担111元，县财政配套不低于15元;对非比照西部开发政策的县(市、区)，中央财政承担258元，省财政承担144元(其中对市本级承担96元)，县财政配套不低于48元(其中市本级财政配套96元)。
在校大学生参加城镇居民基本医疗保险，各级财政补助标准每人每年450元。其中：部属高校补助资金由中央财政承担;省属高校补助资金，中央财政承担258元，省财政承担192元;市属高校补助资金，中央财政承担258元，省财政承担96元，市财政配套96元。
3.特殊群体补助。统筹地区要根据国发〔2007〕20号文件及民政部等有关部门《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》(民发〔2007〕156号)和《社会保险法》规定，落实好各级财政对低保对象家庭、重度残疾的学生、儿童、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等困难居民参保所需个人(家庭)缴费部分给予另外补助政策。
4.资金拨付。各级政府建立完善城镇居民基本医疗保险的财政补助机制，将财政补助资金纳入各级政府预算，并保证及时、足额到位。居民医保财政补助资金要直接划入统筹地区财政专户。财政补助资金审核结算办法按照省财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅转发《财政部 人力资源和社会保障部 国家卫生计生委关于修订城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗中央财政补助资金拨付办法的通知》(财社〔2015〕2097号)文件规定执行。
( 三)参保缴费
1.参保登记。根据《关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险“六统一实施方案”〉的通知》(皖医改办〔2017〕1号)，城镇居民原则上在户籍地以家庭为单位(不含已参加职工基本医疗保险人员和在校大学生)参加所在统筹地区城镇居民基本医疗保险，在其户籍地的街道、社区办理参保登记。实现城乡医保整合并由人社部门管理的统筹地区农村居民，以家庭为单位，由其户籍所在地的乡镇、行政村，或通过社保服务所统一办理参保登记。在校大学生统一在其就读的学校办理参保登记。
因流动就业、就学等原因，在城镇居(暂)住的农村居民，或在城镇中小学的农村户籍学生，可以根据实际情况选择参加所在地的城镇居民基本医疗保险，在其居(暂)住地的街道、社区办理参保登记。
新生儿统一实行“落地”参保的办法。按照当地规定，在办理户口登记的同时办理参保登记缴费手续，并自出生之日起享受居民医保待遇。
各地要结合全民参保登记行动完善参保方式，掌握参保资源，做好参保登记工作，加强与卫生计生部门联系，做到城镇居民参保信息系统与新农合参保信息系统对接，实现参保数据信息比对，努力做到应保尽保，避免重复参保。
2.费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收，具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》(皖地税〔2007〕229号)执行。
( 四) 待遇水平
1.普通门诊待遇。完善门诊统筹制度。参保居民在基层协议医疗机构发生的普通门诊医药费用，基金补偿比例不低于50%。
2.住院保障待遇。完善基本医疗保险和大病保险政策，稳步提高住院保障水平，力争2017年政策范围内住院医疗费用基金补偿比例达到75%左右。要进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和补偿比例，基金补偿重点向基层协议医疗机构倾斜，引导参保群众在基层协议医疗机构就医，促进分级诊疗。
3.大病保险待遇。将合规药品费用纳入大病保险;协议医疗机构就医，合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，大病保险实际补偿比例不低于50%。要注重基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助待遇政策衔接，发挥多种保险协同保障作用。
（五）保障周期
自2017年起，城镇居民基本医保、大病保险保障周期为当年1月1日至12月31日，各统筹地区要解决好缴费与医保享受待遇衔接问题，确保参保居民医保待遇不受影响。
三、统筹层次
城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，在全市范围统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一目录管理，统一定点管理，统一基金管理，统一经办服务流程和医保信息网络。
实行市级风险调剂金制度的市，加快推进基金统收统支步伐。
四、医疗保险管理
（一）基金管理。 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账，专款专用。各级财政部门要按照核定的财政补助资金及时足额拨付到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。各统筹地区要按照社会保险基金管理的有关规定，健全完善基金财务制度，规范基金核算和管理。统筹地区要注重基金风险防范和运行预警，将基金控制在合理的结余水平，并切实推进内控制度落实，加大监督检查力度，既要防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为，又要充分发挥基金使用绩效。
（二）经办管理服务。 城镇居民基本医疗保险管理服务工作，由各统筹地区的城镇基本医疗保险经办机构负责。各地要进一步优化经办规程，简便参保、缴费、就医、报销工作程序，做到经办规程科学合理，公开透明。
根据医疗保险事业发展的需要进一步加强医保经办机构能力建设，通过经办体制改革创新、加强社区社会保障服务平台建设、购买服务、人员培训和提升医保信息化管理水平等方式，进一步提升经办效能。
实行基金统一管理和统收统支的市本级与所辖县(市、区)医保经办机构，要制定相关制度和职责，明确市与县(市、区)医保行政管理部门和经办机构的责任。
同级财政部门要按照规定做好相关经费保障工作。
（三）医疗服务管理。 参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民医保实际情况，完善居民医疗保险医疗服务管理的相关政策，合理确定城镇居民医疗服务范围;加强和完善医疗服务协议管理，严格规范协议机构的服务行为;实行动态的准入退出机制;探索建立医保执业医师制度，促进协议医疗机构和医务人员诚信服务;加快推进医保智能审核和实时监控建设，利用信息化手段提高对医疗服务的监管水平。
（四）支付方式改革。 按照深化医药卫生体制综合改革要求，完善支付方式改革。结合本地实际，进一步健全基金预决算制度，全面落实医疗保险付费总额控制，并在此基础上，加快推进和完善按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。通过支付方式改革，减少基金支出风险和减轻参保患者医疗费用负担。
五、工作要求
（一）加强组织领导。 各地要提高对实施城镇居民基本医疗保险民生工程重要性的认识，切实增强大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，强化考核评价，抓好贯彻落实，精心组织实施。
（二）加强基础工作。 进一步做好城镇居民基本医疗保险基础工作，确定专人负责，按要求做好月度和信息报送工作，进一步畅通省市、县(市、区)间的情况和信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况、联系方式等基本数据，并按省、市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。2017年，各市出台有关重大城镇医保政策，应事先与省厅联系沟通并报省厅备案。
（三）稳妥推进经办改革。 经办体制改革试点市要在确保基金安全和有效监管的前提下，积极稳妥推进商业保险机构经办城镇居民基本医疗保险业务试点工作，对试点工作中可能出现的重大问题加强研究和预判，力争试点工作取得实际成效，为基本医疗保险经办体制改革提供成功经验。
（四）做好舆论宣传。 坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分利用广播、电视、报纸、网站等宣传的同时，要充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城镇居民基本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，提高宣传的有效性，积极引导广大居民参保续保，进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。