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| 姓 名 | XXX | 性 别 | 女 | 免冠照片 |
| 籍 贯 | XX | 民 族 | 汉 | |
| 出生年月 | 19XX年XX月 | 政治面貌 | 党员 | |
| 学 历 | 大专 | 所学专业 | 高级护理 | |
| 健康状况 | 良好 | 职 务 | 班长 、 系学生会秘书部干事 | |
| 身 高 | 168cm | 毕业学校 | 天津医学高等专科学校 | |
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| 实习情况 | XX市第一中心... | |||
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