出国留学网调解申请书

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调解申请书范文精选6篇

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标签: 调解申请书

 

  人们总是需要写一份标准化的申请书,通过申请书可以促进上下级的相互了解。你知道怎么写出一篇优秀的申请书吗?于是,出国留学网为你收集整理了调解申请书范文。在此提醒你收藏本页,以方便阅读!

调解申请书范文 篇1

  编号:_______________(______)______调______号

  申请人:_______________

  被申请人:_______________

  纠纷简要情况:___________年______月______日晚______时左右,申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;

  2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

  履行协议的方式、地点、期限:_______________

  1.本协议签定之时,由_______________一次性支付________________现金________________元;

  2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

  本工伤纠纷调解协议书一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  当事人(签名)_____________

  调解员(签名)_____________

  ________________年__________月___________日

调解申请书范文 篇2

  申请人姓名:________性别:________民族:________年龄:________

  职业或职务:________________联系方式:________________

  单位或住址:________________

  被申请人姓名:___________性别:___________民族:___________年龄:___________

  职业或职务:________________联系方式:________________

  单位或住址:________________________________

  纠纷简要情况:________________________________

  当事人申请事项

  1、________________________________

  2、________________________________

  3、_________________...

调解申请书范文600字通用10篇

12-21

标签: 调解申请书

 

  伴随着网络的迅速发展,申请书在社会的使用频率不断增高,值得注意的是,申请书一般都有固定的格式,不可随意改变,更高。什么样的工作场合适合书写申请书呢?相信你应该喜欢出国留学网整理的调解申请书范文,请继续阅读本文相关内容!

调解申请书范文 篇1

  甲方:医院

  地址:联系电话:

  乙方:性别:年龄:身份证号码:

  住址:联系电话:

  与患者关系:邮政编码

  □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:

  (如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡,乙方必须为死者的全部合法继承人。)甲乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗(住院病案号或门诊病历号)期间发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成xxx医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币元,并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿(或补偿)乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

  二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用,乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

  三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体,自收到甲方所给付的-------人民币赔偿(或补偿)款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

调解申请书范文 篇2

  XX公安局交警大队:

  当事人XX,男,XX年生,身份证号5XXXXX,车辆牌号XXXXX,联系电话XXXXX,XX省XX县人,住XX省XX县XX乡XX村XX组,于XX年XX月XX日XX时XX分在XX处发生交通事故,至XX当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及XX死亡损害赔偿部分进行调解。

  请求事项:请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

  申请人:XX

  XX年XX月XX日

调解申请书范文 篇3

  患方当事人基本情况:

  申请调解的纠纷事实:患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

  申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由:

  申请调解的索赔金额:

  特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

  申请人:

  申请日期:

  年月日

调解申请书范文 篇4

  申请人姓名:性别:年龄:

  工作单位:

  地址:

  联系方式:

  名称:

  住所:邮编:

  法定代表人:

  联系方式:

  被申请人姓名:性别:年龄:

  工作单位:

  地址:

  联系方式:

  名称:

  住所:邮...