保单号：______________
投保人：__________ 地址：_________________________ 电话：______________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
船名 船号 | 种类
| 用途
| 制造 年份 | 总吨位 或马力 | 载重 吨 | 保险 金额 | 费率
| 保险费
| 承运货物责 任险保险费 | |||
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| 原值 净值 估价 |
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船行范围： | 船行证书编号： | 投保人签章：
年 月 日
代理单位盖单
年 月 日 | ||||||||||
总保险金额：人民币 | ||||||||||||
保险费总数：人民币 | ||||||||||||
保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止 | ||||||||||||
分 项 保 险 金 额 | 船壳及附属设备： | 备 注： | ||||||||||
机器设备及附件： | ||||||||||||
舵、桅、锚、橹子船： | ||||||||||||
其他附属船具： | ||||||||||||
注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。
审核：____________ 经办：_______________
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