×××，男(或女)，汉族，×年×月出生于×××，出身××家庭，××文化程度，×年×月至×年×月在××学校读小学，×年×月至×年×月在××学校读初中，×年×月至×年×月在××学校读高中，×年×月至×年×月在××学校读大学，×年×月经×××介绍加入中国共产主义青年团，历史上曾任×××、×××、。。。。。。等职务。该同志没有参加“法轮功”及其它反动组织，没有参与反党的社会活动。 其主要家庭成员的情况是：
父亲：×××，×岁，政治面貌是××。现在××单位工作，担任××职务，政历清楚。 母亲：×××，×岁，政治面貌是××。现在××单位工作，担任××职务，政历清楚。 爱人：×××，×岁，政治面貌是××。现在××单位工作，担任××职务，政历清楚。 子女：×××，×岁，政治面貌是××。现在××单位工作，担任××职务，政历清楚。 其主要社会关系的情况是：
外祖父：×××，×岁，政治面貌是××。现在××单位工作，担任××职务，政历清楚。
外祖母：×××，×岁，政治面貌是××。现在××单位工作，担任××职务，政历清楚。
舅、叔、姨、姑：×××，×岁，政治面貌是××。现在××单位工作，担任××职务，政历清楚。
兄弟姐妹、表兄弟姐妹、堂兄弟姐妹：×××，×岁，政治面貌是××。现在××单位工作，担任××职务，政历清楚。
经与其本人谈话了解和必要的函调，我们审查认为：该同志本人、家庭及主要社会关系成员，都能拥护党的领导、政历清白。
审查人签名盖章：
支部盖章：
×年×月×日
注意：
1 家庭出身有三种情况：农民、工人、干部 2 文化程度:高中
3 政治面貌：群众、团员、党员
4 黑色字的内容中，最后三行只抄，但不必填，是由别人和上级填的 5 用红色单行的信纸写，格式如上面所示 6 红色字的几项注意事项不用抄
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