第五节 调节血脂药
血脂异常俗称高脂血症——
补充——更全面的血脂分类
第一亚类 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂
(他汀类)——降低LDL-ch作用最强。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA还原酶)，降低血总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和载脂蛋白(Apo)B，也降低三酰甘油(TG)，轻度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。
还具有：
(1)对抗应激。
(2)减少心血管内皮过氧化。
(3)稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。
(4)减少脑卒中和心血管事件。
(5)抑制血小板聚集。
(6)降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗。
——尚可用于动脉粥样硬化、急性冠脉综合征、心脑血管不良事件及脑卒中的预防。
【两个细节】
1.具有广泛的首关效应，生物利用度不高。
2.“6规则”----在标准剂量的基础上，剂量增加1倍，LDL-ch降幅平均仅增加6%，但不良反应增加。
(二)典型不良反应
肌毒性——肌痛、肌病、横纹肌溶解症;
肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。
胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。
记忆——他常吃鸡肝，容易得高脂血症。
(三)禁忌证
(1)胆汁郁积和活动性肝病、肝脏转氨酶AST及ALT持续升高者。
(2)妊娠期。
(四)药物相互作用
1.与红霉素类、酮康唑、环孢素增加他汀类药的代谢，使血药浓度升高，肌毒性风险增加。
2.与烟酸、吉非贝齐或贝特类合用，可使横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率增加。
二、用药监护
(一)严格遴选适应证——四类人群：
(1)确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。
(2)原发性LDL-ch≥4.9 mmol/L。
(3)40～75岁、LDL-ch1.8～4.9 mmol/L的糖尿病患者。
(4)10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。
(二)定期监测血脂和安全指标
肌：肌磷酸激酶(CK)大于正常值10倍以上
肝：(AST及ALT)大于正常值3倍以上
——停药。
(三)联合用药时宜慎重——监测ALT、AST和CK。
(四)掌握适宜的服药时间
提倡晚间服用——肝脏合成脂肪峰期多在夜间。
(五)注意肝酶代谢的差异
普伐他汀——适用于肝、肾功能不全者。
三、主要药品
辛伐他汀
阿托伐他汀
氟伐他汀——18岁以下不推荐使用。
瑞舒伐他汀
第二亚类 贝丁酸类药
吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特。
降低TG——首选。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
侧重于TG，平均可使TG降低20～50%。而对TC仅降低6～15%,并升高HDL-ch。
适应证——高TG血症或以高TG高为主的混合型高脂血症。
(二)典型不良反应
1.主要——胃肠道反应。
2.肌痛、肌病
3.肝脏转氨酶AST及ALT升高
4.胆石症、胆囊炎
5.史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。
记忆——太贝了，吃了点鸡肝，胃肠反应，还得胆结石了!
(三)禁忌证
(1)严重肝、肾功能不全。
(2)胆石症及有胆囊疾病史者(可引起胆结石)。
(3)妊娠及哺乳期。
(四)药物相互作用
1.与他汀类、烟酸以及其他同类药合用，可增加横纹肌溶解症危险。尤其禁止吉非贝齐联合他汀治疗。
2.增强香豆素类抗凝血药的疗效，合用时应减少抗凝血药剂量。
3.经肾排泄，与免疫抑制剂(环孢素)等具肾毒性的药物合用时，可致肾功能不全。
二、用药监护
(一)监测用药的安全性
——监测：肝酶AST及ALT;CK。
(二)高三酰甘油血症的治疗原则——重要!
(1)TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。
(2)2～3个月后，若TG≥2.26mmol/L——启动药物治疗。
(3)LDL-ch未达标者——首选他汀类;已达标者——低HDL-ch成为次级治疗目标——首选贝丁酸类药、烟酸或ω-3不饱和脂肪酸。
(4)伴糖尿病者——非诺贝特单药，或联合他汀。
(5)需要联合时——首选非诺贝特。
三、主要药品
非诺贝特
【适应证】高胆固醇血症(Ⅱa型)，内源性高三酰甘油血症，单纯型(Ⅳ)和混合型(Ⅱb和Ⅲ型)。
【注意事项】当AST及ALT升高至正常值3倍以上，应停用。
苯扎贝特
第三亚类 烟酸类
属于B族维生素。
当用量超过作为维生素作用的剂量时——降脂。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.烟酸
①为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂，减少游离脂肪酸向肝内转移，而使极低密度脂蛋白(VLDL-ch)生成减少;
②抑制肝内合成含载脂蛋白B的脂蛋白。
③增加VLDL-ch的清除率——降三酰甘油(TG)。
“较为全效” ：
①升高HDL-ch——最强!
②降低载脂蛋白LP(a)——唯一!
③降低TC、TG及LDL-ch。
【适应证】
(1)高脂血症辅助治疗(除Ⅰ型外)。
(2)烟酸缺乏症——糙皮病，等。也可用于血管扩张。
(3)接受肠道外营养，或因营养不良引起的体重骤减，妊娠期、哺乳期的妇女以及长期服用异烟肼者——烟酸缺乏。
2.阿昔莫司——烟酸衍生物。
作用时间较长。
可改善2型糖尿病患者血脂紊乱。
(二)典型不良反应
1.强烈的扩张血管——发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红、外周水肿;
2.少见——肌毒性：肌痛、肌病;
3.心血管毒性——心动过速、心房颤动、心悸、体位性低血压。
4.大剂量——肝毒性：AST及ALT升高。
记忆——
烟抽多了心受伤，肌肝中毒血管张。
(三)禁忌证
严重肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血、儿童、妊娠及哺乳期。
(四)药物相互作用
(1)与抗高血压药合用——体位性低血压。
(2)与他汀类药合用——横纹肌溶解危险。
(3)与异烟肼合用——烟酸缺乏。
二、用药监护
(一)控制烟酸所致的皮肤反应
强烈的扩张血管作用——瘙痒、皮肤干燥、面部潮红。
缓解——应用小剂量缓释制剂，或服药前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬。
(二)与他汀类药合用——监测肝功能和肌磷酸激酶。
(三)监控肝功能和血糖。
(四)监测血尿酸水平，严重痛风者禁用。
第四亚类 胆固醇吸收抑制剂——依折麦布
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白(NPC1L1)活性，通过肠肝循环持续作用于小肠上皮靶点，减少肠道内胆固醇吸收。
用于——原发性高胆固醇血症。
【优点】
1.不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类);
2.不影响胆汁酸分泌(如胆汁酸螯合药)、脂溶性维生素及其他固醇类物质吸收;
3.很少与其他药相互影响
良好的安全性和耐受性。
补充胆汁酸螯合剂--考来烯胺——阻断胆汁酸肝肠循环
(二)典型不良反应
常见——呕吐、吞咽困难、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、肝脏转氨酶AST及ALT升高;
少见——肝炎、肌痛、肌病、关节痛、肌磷酸激酶升高;
罕见——横纹肌溶解症。
(三)药物相互作用
1.与他汀类药作用机制互补，联合应用降胆固醇作用显著增强。
2.与非诺贝特联合，可使LDL-ch降低20%。
不能与葡萄柚汁合用——血药浓度升高而发生不良反应。
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