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司法案例《以案释法》:保险公司拒赔非医保药费,法院说不!

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2017-12-30 09:49

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  司法案例《以案释法》:保险公司拒赔非医保药费,法院说不!

  在保险事故责任赔偿中,如果发生人身损害,对于非医保用药是否应由保险公司进行赔偿这一问题,当事双方常常发生矛盾。记者近日了解到,在大兴区某公司担任驾驶员的曾某就遇到了这件事。

  基本案情

  2016年1月1日1时20分,曾某驾驶大货车至北京市大兴区马朱路留民营路口南侧时,与赵某驾驶的小客车相撞。此次事故造成赵某及车上人员受伤,双方车辆损坏。经北京市公安局大兴分局交通支队认定,本次事故由曾某负全部责任,赵某无责任。

  事故发生后,赵某及车上人员被送往北京朝阳急诊抢救中心救治,赵某住院治疗期间共支出护理费2475元、医疗费23174.89元。车上人员住院治疗期间共支出医疗费5019.09元。

  这些费用已由原告曾某先行垫付。由于保险公司拒不对曾某进行赔偿,故其向大兴区法院起诉,要求保险公司承担赔偿责任。

  庭审中,曾某提交了赵某等人的医疗费票据及住院费用明细,以证明其住院开销。

  而被告某保险公司抗辩称,双方在商业险保险合同中约定:保险事故发生后,保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目、标准,以及本保险合同的约定,在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。

  保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医药费用。

  因此,对于赵某及车上人员医疗费用中的自费费用,保险公司不予赔付。

  然而,保险公司未能说明赵某及车上人员自费费用的具体数额,且未向法院提交证据证明其就免除责任条款向原告曾某履行了相应的告知义务。

  法院判决

  大兴区法院审理认为,原告曾某投保车辆在保险期限内发生交通事故,致使第三者遭受人身伤亡,保险公司应当按照保险合同的约定在保险限额内承担相应的赔偿义务。

  针对被告保险公司所称赵某及车上人员医疗费用中的自费费用不予赔付的抗辩意见,法院认为,被告并未明确说明自费费用的具体数额,且机动车商业三者险中对该项条款的约定应属保险免责条款。

  由于该保险合同的书面文本上未见其有足以引起原告曾某注意的提示,且被告未提交证据证明其就该条款内容向原告作出明确说明,故法院对其抗辩意见不予采信。

  最后,法院判决支持曾某请求,由保险公司向其支付相应的赵某等人的医药费。

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