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08-25
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2018年外科主治医师知识点精选：内脏器官继发性损害
内脏器官继发性损害 在严重休克时，可出现多种内脏器官功能衰竭现象，称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系
①肺 弥散性血管内凝血造成肺部微循环栓塞，缺氧使毛细血管内皮细胞和肺泡上细胞受损。血管壁通透性增加，血浆内高分子蛋白成分自血管内大量渗出，造成肺间质性水肿，继而造成肺泡内水肿。随之红细胞也能进入肺间质的肺泡内，肺泡上皮受损后，肺泡表面活性物质生成减少使肺泡内液一气界面的表面张力升高，促使肺泡萎缩，造成肺不张，肺泡内有透明膜形成。
②肾 休克早期循环血量不足加上抗利尿激和醛固酮分泌增多，可产生肾前性少尿。如果休克时间短，经输液治疗血压恢复后，肾功能多能恢复。若休克持续时间长，肾缺血超过3小时，可发生肾实质的损害，严重时并发急性肾功能衰竭。休克并发的急性肾功衰竭，除主要由于组织血液灌流不足外，与某些物质(如血红蛋白，肌红蛋白沉积于肾小管形成管型的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞 的损害亦有关
③心 冠状动脉灌流量的80%发生于舒张期。冠状动脉的平滑肌以β-受体占优势。在休克代偿期，虽然体内有大量儿茶酚胺分泌，但冠状动脉的收缩却不明显，故心脏的血液供应无明显减少。进入休克抑制期，心排出量和主动脉压力降低，舒张期血压也下降，可使冠状动脉灌流量减少，心肌缺氧受损，造成心功能不全。此外、低氧血症，代谢性酸中毒及高血钾，也可损害心肌。心脏微循环内血栓，可引起心肌局灶性坏死，进一步发展为心力衰竭。
④肝脏及胃肠 休克时，内脏血管发生痉挛，肝脏血流减少，引起肝脏缺血、缺氧、血液淤滞，肝血管窦和中央静脉内微血栓形成，造成肝小叶中心坏死，甚至大块坏死，使肝脏受损。肝脏代谢和解毒功能不全，导致肝功能衰竭。胃肠道缺血、缺氧，引起粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功能受损
⑤脑 休克时，因动脉压过低致脑血流量降低。脑内小动脉的平滑肌的舒缩，受着血液二氧化碳分压和酸碱度变化的影响。当二氧化碳分压升高或酸碱度值降低时，脑血流量增加。 然而，这种调节机能要有一定的心排出量和平均动脉压才能起作用。因此，持续性低血压中引起脑的血液灌流不足，使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑细胞间隙，引起脑水肿和颅内压增高。
临床表现
①休克代偿期 由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应得代偿能力，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压减小、呼吸加快、尿量减少等。
②休克抑制期 表现为病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏厥;出冷汗、口唇肢端发绀;脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。
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外科主治医师考试精选考点：气管切开术
一、适应症 当上呼吸道急性炎性水肿、鼻骨骨折、鼻腔肿瘤和异物、双侧返神经麻痹，或由于某些原因引起气管狭窄等，使家畜产生完全或不完全的上呼吸道闭塞、窒息而有生命危险时，气管切开常作为紧急治疗手术。当上呼吸道施行某些手术时，也需要气管切开术。气管切开可应用于各种动物，在这是以马为例。
气管切开术可分为暂时性和永久性气管切开，前者多属于急救性质，待局部障碍消除后，切开的气管即闭合;而后者多适用于经济价值较高的动物，如上呼吸道有不能消除的瘢痕性狭窄，双侧的面神经、返神经麻痹以及不能治疗的肿瘤等。
二、局部解剖 马的气管呈圆筒状，前后稍压扁，由48～55个气管轮组成，使气管经常保持开放。
气管软骨是气管环的基础，气管软骨环由气管韧带连接叫做环间韧带。中部气管软骨环最宽，向两端变狭，直径约为4～7cm，横径约为5～8cm，气管有明显的侧运动和随意前后延长。围绕气管周围的丰富的疏松结缔组织和直接相贴的少数肌肉，对上述活动起着主要作用。
软骨环的外面被有与软骨结合的致密结缔组织膜，在软骨环间隙，气管环的内外结缔组织膜合成为气管环间韧带。
颈部气管位于颈椎和颈长肌的腹侧，全部气管有脏筋膜包围，这些筋膜与食管周围的筋膜、血管神经束的筋膜连接在一起。
1.血液供应：为颈总动脉的气管支。
2.神经分布：气管粘膜和肌肉受迷走神经(返神经)和交感神经分支支配，在气管上形成神经丛。
现将颈腹侧解剖，按层次由浅到深描述如下：
1.皮肤 皮肤薄而易动。
2.浅筋膜 其中包括皮肌。
3.胸头肌 和筋膜疏松结合，在颈中1/3和下1/3两侧同名肌肉相接连，颈上的1/3两侧胸头肌彼此分离，两肌之间有一层坚固的结缔组织膜。
4.脏筋膜的壁层 胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌这两块肌肉位于气管腹侧，两侧的胸骨舌骨肌彼此连接，中间有一白色结缔组织膜，为体中线的标志。
5.气管环 有脏筋膜包围。
三、器械 除一般软部组织切开器械外，尚需有气导管。
四、术部 经常在颈部上l/3和中1/3交界处，颈腹正中线上作切口，也可以在下颈部腹侧中线切开。只有牛允许在颈腹皱壁的一侧切开。
五、麻醉与保定 局部浸润麻醉。柱栏内站立保定，高抬马头，使颈伸直。
六、术式 沿中线作5～7cm的皮肤切口，切开浅筋膜、皮肤，用创钩拉开创口，进行止血并清除创内积血，在创的深部寻找两侧胸骨舌骨肌之间的白线，用外科刀切开，张开肌肉，再切深层气管筋膜，则气管完全被暴露。行气管切开之前再度止血，预防创口血液流入气管。
气管切开的方法很多，归纳起来有三种。
1.在邻近两个气管环上各作一半圆形切口(宽度不得超过气管环宽度的1/2)，形成一个近圆形的孔(图8-2-04-1)。切软骨环时要用镊子牢固夹住，避免软骨片落入气管中。然后将准备好的气导管正确地插入气管内，用线或绷带固定于颈部。皮肤切口的上、下角各作1～...
08-09
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2018年外科主治医师考试知识点：断角术
一、适应症 为避免性情恶劣的牛对人、畜造成损伤，角的不正形弯曲有损伤眼或其他软组织的危险，以及在角部复杂性骨折治疗中要求除角时，都需要施行断角术。
二、局部解剖 牛角的基础为额骨的角突，角突腔与额窦相通。幼畜的角突内有若干不完整的中隔，随年龄的增长，中隔逐渐为骨嵴所代替。角突之外有骨膜和真皮层。其最外部为角壳，角壳的厚度愈接近角根则愈薄。真皮是角质发生部位，在断角时应在角的基部，否则角质仍可再生。
供应角的血管是角动脉，它是颡浅动脉的分支。角动脉沿颧骨外嵴延至角，分布于角真皮层和骨膜及哈佛氏管。
角神经是眼神经的一支，穿过眶骨膜沿角动脉上方的额骨外嵴向上行终于角。角神经到角基之前，分出6～7支分布于角的真皮及角周围的皮肤及耳廓皮肤。
三、器械 包括特制的断角器或骨锯、链锯及烙铁等。
四、保定 柱栏内站立保定，注意牛头的固定。
五、麻醉 应用角神经传导麻醉，其部位在额骨外缘稍下方，眶上突的基部与角根之间为注射点。先将针头刺入1cm深，注入3%～4%盐酸普鲁卡因10～15ml。5～8min后产生麻醉，也可针刺靠近角根的皮肤检验其麻醉效果。若注射部位距眶上突过近，则角神经位置变深，注射不易准确;若距角根太近，麻醉效果也会受到影响，因此处角神经已开始分支。
额神经和滑车下神经分布于角，此外还有第一颈神经的背侧支分布，有时尽管角神经进行了麻醉，仍有疼痛时。建议使用乙酰丙嗪或静松灵等，可使疼痛减轻。
六、术式 手术可分为观血断角术和无血断角术，前者在有生命的组织范围内施行手术。麻醉后在预断角水平涂碘酊，用断角器或锯迅速锯断角的全部组织，为了避免血液流入额窦内，可用事先准备好的灭菌纱布，压迫角根断端或用手指压迫角基动脉进行止血。骨蜡涂抹对断端有良好止血作用。另外可用磺胺粉或碘硼合剂撒布灭菌纱布上，再覆盖在角的断面，装着角绷带，起止血和保护双重作用。角绷带外涂抹松榴油，以防雨水浸湿。
无血断角，因没有破坏角突，不用止血和装绷带。
七、术后护理 术后要注意绷带松脱，1～2月后断端角窦腔被新生角质组织充满。若感染引起额窦炎和化脓时，按化脓性窦炎处理。
...08-03
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外科主治医师考试考点：器械、敷料和其他物品的准备与消毒
一、手术器械和物品准备
根据手术的不同，选择相应的手术器械和敷料。平时应做好手术器械和敷料的保管和保养工作。
二、手术器械和手术用品的常用消毒方法
(一)煮沸灭菌法
可广泛地应用于手术器械和常用物品的消毒。可用一般铝锅、铁锅或特制的煮沸消毒器，用前应刷洗干净，锅盖应严密。一般用自来水加热，水沸后3～5min将金属器械放到煮锅内，待第二次水沸时计算时间，15min可将一般的细菌杀死，但不能杀灭芽胞。因此对可疑污染细菌芽胞的器械或物品，必须煮沸60min以上，煮沸器的盖子必须严密。如果消毒玻璃注射器，应在冷水中加入以防玻璃猛然遇热而破裂。
(二)高压蒸气灭菌法
高压蒸气灭菌需用特制的灭菌器，如手提式、立式、卧式高压蒸气灭菌器(图3-4-01)。灭菌的原理都是利用蒸气在容器内的积聚而产生压力。通常使用蒸气压大约为0.1～0.137Mpa左右，温度可达121.6～126.6℃。老式的高压蒸气灭菌器的压力表以磅/英寸2为单位，所需蒸气压为15～20磅/英寸2，温度也在121.6～126.6℃范围内。维持30min左右，能杀灭所有的细菌，包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞，是比较可靠的灭菌方法。使用高压蒸气灭菌时应注意下列事项：
压力表必须准确，要定期进行检验;灭菌器内加水不宜过多，以免沸腾后水向内桶溢流，使消毒物品被水浸泡;放气阀门下连接的金属软管不得折损，否则放气不充分，冷空气滞留在桶内会影响温度上升，影响灭菌效果。
使用手提式高压蒸气灭菌器，首先要了解灭菌器的结构。盖上有排气阀和减压阀，排气阀在盖的内部连接一个金属排气管，可排出锅内底部的冷空气;盖上有压力表和温度刻度。打开盖，可看到盖上连接一根金属导管，锅内有一个套筒。拿出套筒，锅底面是加热管。在消毒前应向锅内加水，水应浸过加热管，然后放入套桶和装入待消毒的物品。手术金属器械应分门别类，清点装袋内。金属注射器应松开螺旋，玻璃注射器应抽出针栓后装入袋内;各种敷料、缝合材料清点后用布袋包好。向锅内装入应有顺序，应将手术中最先用的物品放在锅的上面，如衣服、手套、创巾等。装好后拧紧锅盖上的螺旋通电加热，待锅内水沸，压力表上升时，打开排气阀，放掉锅内冷空气后，关闭排气阀，继续加热，待压力表指示的温度达到121.6～126.6℃时，维持30min。在加热过程中，由于锅内压力过大，排气减压阀会自动放气。消毒完毕，打开排气阀立即放气，待气压表指示至0处，旋开锅盖及时取出锅内物品。切记不可待其自然降温冷却后再取出，否则物品变湿，防碍使用。如果是消毒液体类或试剂，则应自然降温，不可放气，否则液体会猛然溢出。打开锅盖，取出大单子，在器械台上铺好后，再取出锅内的手术器械及其他物品，分门别类地摆放整齐，准备手术。
(三)化学消毒法
作为灭菌手段，化学药品消毒法并...
07-24
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2018年外科主治医师考试精选知识点
骨折的急救
1.抢救休克
2.包扎伤口：若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。
3.妥善固定
4.迅速转运
骨折的治疗原则
★骨折的治疗有三大原则：复位、固定、康复治疗。
一、常用复位和固定方法
(1)复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。
★★问答：切开复位的指征：
①骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者;
②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者;
③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者;
④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术;⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。
(2)固定方法：外固定和内固定。
①外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定后，需加用外固定者。常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引和外固定器、外展架。
②内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。包括接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板、自体或异体植骨片等。有些骨折，如股骨颈骨折,可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃针或钢针作内固定。
二、复位标准
1.★解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。
2.★功能复位：经复位后，两骨折段虽未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。标准是：①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm;儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。
...07-22
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外科主治医师考试基础知识点：骨折的并发症
(一)早期并发症
1.休克
2.脂肪栓塞综合征
3.重要内脏器官损伤
(1)肝、脾破裂
(2)肺损伤
(3)膀胱和尿道损伤
(4)直肠损伤
4.血管、神经损伤。
5.★骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。
(二)晚期并发症
1.坠积性肺炎
2.褥疮
3.下肢深静脉血栓形成
4.感染
5.损伤性骨化又称骨化性肌炎。在关节附近软组织内广泛骨化。
6.创伤性关节炎关节内骨折。
7.关节僵硬这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。
8.急性骨萎缩。
9.缺血性骨坏死
10.缺血性肌挛缩
07-20
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外科主治医师考试知识点：泌尿生殖系统感染概论
概论
1、按部位：
上尿路感染——肾盂肾炎、输尿管炎
下尿路感染——膀胱炎、尿道炎
2、★致病菌：最常见的致病菌为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌，变形杆菌等。
3、诱发感染的因素
①梗阻因素;②机体抗病能力减弱;③医源性因素;④解剖因素：女性尿道短，容易导致上行性感染。
4、★泌尿系感染途径：最常见为上行感染和血行感染
①上行感染
②血行感染
③淋巴感染
④直接感染
附:：女性尿路感染多发的原因：尿道短、尿道口暴露 、缺乏前列腺分泌物
★(可能考到)治疗原则
①明确感染的性质
②鉴别上尿路还是下尿路感染
③明确是上行性感染还是血行感染
④明确泌尿系有无梗阻因素
⑤测定尿PH值
⑥抗菌药物的正确使用。
07-19
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2018年外科主治医师考试知识点：胆囊癌
二、胆囊癌
1、好发于50-70岁。女性明显多于男性。
(1)病因
①胆囊结石长期刺激胆囊粘膜恶变成癌
②胆囊腺瘤恶变成癌。
(2)病理
好发于体部与底部，80%是腺癌，其次为鳞癌，淋巴道转移为主要途径，其次为肝浸润，血行转移少。
2.临床表现和诊断
(1)无特殊临床表现。通常为右上腹疼痛不适
(2)近期内食欲明显下降。
(3)晚期病人出现黄疸、腹水。
(4)B超：胆囊壁不规则增厚、囊腔内有实质光团、胆囊周围可见肿大淋巴结
(5)CT：胆囊内软组织团块影、胆囊壁钙化 20%为胆囊癌、淋巴结及肝转移情况。
3.治疗
手术是胆囊癌唯一治疗方法。胆囊癌预后差，5年生存率为1%，故胆囊结石病人需及早行胆囊切除。
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