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09-15
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2018年内科主治医师辅导资料：缺血性肠炎
缺血性肠炎
结肠缺血又称之为缺血性肠炎，是老年人胃肠道缺血性损伤最常见的一种类型，主要表现为腹痛和便血，由于许多病人表现轻微，容易漏诊，人群中的发病率尚不清楚。
【入院评估】
一、病史采集要点
1.现病史
(1)主要症状：老年男性多见，起病可以隐匿或突发，痉挛性腹痛，开始定位不明确，逐渐定位到左侧或左下腹。伴黏液血便或鲜血便，一般于腹痛后24小时出现便血。
(2)其他伴随症状：腹泻较常见，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、里急后重等症状，多有中等度发热，体温少超过39度。
2.既往史：心血管疾病、糖尿病或肾功能不全;青年女性注意有无血管炎(尤其是系统性红斑狼疮)、糖尿病或口服避孕药。
二、体格检查要点
1.腹部体征：腹软，压痛阳性，一般无腹膜刺激征，若出现局限性的压痛、反跳痛及肌紧张，为肠梗塞的指征。一般触不到包块，部分病人因病变肠管高度肿胀，可触及肠型样包块。肠鸣音开始活跃，随病情发展而减弱。
2.其他体征：伴有心血管疾病患者，可以有相应疾病的体征。
三、诊断与鉴别诊断要点
1.诊断要点
(1)疑诊：老年患者，突然出现腹痛、便血或血样腹泻，应考虑本病可能。
(2)确诊：48小时内结肠镜检查及镜下活检病理具有确诊意义，并可用于病情轻重的评估。
2.常见的鉴别诊断
(1)溃疡性结肠炎：多中青年发病，有慢性腹泻及反复发作史，腹痛相对轻，黏液脓血便，结肠镜检查病变部位以左半结肠明显，呈弥漫性分布，黏膜溃疡浅，病理可见病变局限于黏膜和黏膜下，有隐窝脓肿及杯状细胞减少。
(2)克隆病：多中青年发病，有慢性腹痛、腹泻病史，腹痛突出，少有便血，常有肛周病变，并可合并有关节炎、结节红斑等肠外表现。病变多累及小肠，回肠末端及右半结肠，呈节段性、跳跃式分布，肠粘膜见卵石征及圆形、纵行线样及匐行性溃疡，肠管呈非对称性变形，可伴瘘管形成，病理为全层炎症，裂隙溃疡，非干酪样肉芽肿。
(3)细菌性痢疾：发病于任何年龄，腹痛、腹泻、里急后重明显，有发热，便常规见大量红白细胞，大便培养可见病原菌，结肠镜见病变部位与非病变部位界限不明显，抗生素治疗有效。
(4)结肠癌：中老年多见，常为无痛性黏液血便，部分患者可有消瘦、贫血等全身表现，结肠镜检查及病理可明确诊断。
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08-02
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2018年内科主治医师辅导资料：急性肺源性心脏病
急性肺源性心脏病(acute cor pulmonale)主要由于来自静脉系统或右心的栓子等进入肺循环，造成肺动脉主干或其分支的广泛栓塞，同时并发泛细小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭.
【病因】
1.周围静脉血栓：以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成，或血栓性静脉炎的血栓脱落并栓塞肺动脉为常见。
2.右心血栓：如长期心房颤动，右心室的附壁血栓;心内膜炎时肺动脉瓣的赘生物等均可脱落引起肺动脉栓塞。
3.癌栓：癌栓也可脱落进入肺小动脉引起广泛栓塞、癌细胞还可激发凝血系统的物质(如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白酶)，血液形成高凝状态，致血栓形成。
4.其他：如在胸部或心血管手术、肾周空气造影、人工气腹及腹腔镜等检查过程中，因操作不当，使空气进入静脉或右心室所致气栓，骨折、骨手术脂肪栓以及妊娠的羊水栓塞，寄生虫或其虫卵等均可使肺动脉压急剧增加。
【发病机制】
当肺动脉两侧的主要分支突然被巨大栓子阻塞，及由此所引起的广泛小动脉痉挛时，或多发小栓塞造成肺循环大面积阻塞时，均可使肺循环压力急剧增高。由于右心室无法排出从体循环回流的血液，随即发生右心室扩张与有心衰竭。此外，血块崩解释放一些介质，还可引起肺小动脉痉挛，加重肺动脉压上升，右心负担也加重。
【诊断】
(一)I临床表现
1.症状：发生大块肺栓塞或多发栓塞时，病人常突然感到呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽、心悸和咯血。病变累及胸膜时，可出现剧烈胸痛并放射至肩部。由于左心排血量的减少，可导致血压急剧下降，面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷，甚至休克。因冠脉供血不足，心肌严重缺氧，出现胸闷或胸骨后疼痛。严重者可猝死。
2.体征：肺大块梗死，叩诊可呈浊音，呼吸音减弱或有干、湿啰音。如病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。心率增快，心浊音界扩大，肺动脉瓣第2音亢进，可听到收缩和舒张期杂音及奔马律和各种心律失常。右心衰竭时，颈静脉怒张，肝肿大并有疼痛及压痛，可出现黄疸、下肢浮肿，偶见血栓性静脉炎。
(二)特殊检查
1.心电图检查：典型的心电图改变：(1)电轴显著右偏，极度顺钟转位和右束支传导阻滞;(2)工、aVL导联s波加深，Ⅲ、aVF导联出现Q波，T波倒置;(3)肺型P波;(4)I、Ⅱ、Ⅲ， aVL,aVF导联s—T段降低，右侧心前导联T波倒置。这些变化可在起病5～24h出现。如病情好转，数天后消失。
2.x线检查：早期可正常。发病1～2d以后，x线发现栓塞区呈卯圆形或三角形密度增深阴影，底部向外与胸膜相连，并有胸腔积液影像。多发性栓塞时，阴影颇似支气管肺炎。肺动脉明显突出及心影增大。肺动脉造影可明确栓塞部位与范围。
【治疗】...
07-17
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2018年内科主治医师辅导资料：慢性阻塞性肺病
一、病 因
COPD的确切病因尚不清楚，所有与慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与COPD的发病。已经发现的危险因素大致可以分为外因(即环境因素)与内因(即个体易患因素)两类。最重要的危险因素是吸烟，其他因素包括：职业性粉尘或化学物质、室内外空气污染。此外，胚胎时期或儿童期影响肺发育的因素可增加COPD的发生危险。危险因素均归因于遗传与环境共同作用的结果。
(一)外因
1.吸烟 吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者，吸烟量越大，FEV1下降越快。
2.吸入职业粉尘和化学物质 3.空气污染：受到污染的地区和厨房 一个重要因素。
4.呼吸道感染：加重因素。 5.社会经济地位：负相关关系
(二)内因
1.遗传因素 目前唯一比较肯定的是不同程度的α1-抗胰蛋白酶缺乏。 2.气道高反应性 3.肺发育、生长不良
二、发病机制 1.气道炎症 2.氧化应激 3.蛋白酶/抗蛋白酶失衡 蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且为不可逆损害。 4.肺气肿。
肺毛细血管损害导致弥散面积减少与通气/血流比例失调(低氧血症主要原因)，一般弥散障碍(如弥散量降低)不是低氧血症主要原因。 通气与换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴留，而出现呼吸衰竭。
三、病理和病理生理
COPD病理：病变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。包括慢性炎症以及反复损伤修复引起的支气管结构改变。肺气肿病理：肺过度膨胀，弹性减退。肺气肿分型 1、小叶中央型(多见)2、全小叶型 3、混合型 病理生理改变：气流受限和气体陷闭、黏液高分泌、气体交换异常(主要表现为V/Q比例失衡)和肺动脉高压。
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