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2018妇产科主治医师考试辅导资料(10)

 

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  子宫内膜的周期性变化

  子宫内膜的组织学变化

  子宫内膜:

  (一)功能层:又分为海绵层与致密层。

  (二)基底层。

  功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。

  1.在卵泡期雌激素作用下,子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态——增生期。

  2.在黄体形成后孕激素作用下,子宫内膜呈分泌反应——分泌期。

  3.一个月经周期为28日,可分为3期。

  (1)增生期

  月经周期的第5-14日,相当于卵泡发育成熟阶段。在卵泡期雌激素作用下,子宫内膜修复腺体和间质细胞呈增生改变。增生期又可分早、中、晚3期。

  ①增生期早期

  ②增生期中期

  ③增生期晚期

  (2)分泌期

  占月经周期的后一半。排卵后,卵巢内形成黄体,分泌雌激素与孕激素,能使子宫内膜继续增厚,腺体增大。分泌期也分早、中、晚期3期。

  ①分泌期早期

  ②分泌期中期

  ③分泌期晚期

  (3)月经期

  在月经周期的第1~4日。体内雌激素水平很低,无孕激素存在。

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  月经

  一、月经生理

  (一)月经的定义:月经是指有规律的、周期性的子宫出血,是生殖功能成熟的外在标志之一。

  (二)月经初潮:月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13~15岁之间。

  (三)月经周期:月经周期从月经来潮第一天算起。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期,一般为28~30日。提前或延后5日左右属正常范围。

  (四)月经持续时间及出血量:正常月经持续时间为2~7日。月经血量多于80ml即为病理状态。

  (五)月经血的特征:呈暗红色除血液外,尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固,月经血中含有前列腺素及子宫内膜有大量的纤溶酶,使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物。

  二、经期卫生

  避免性生活及游泳,保持局部卫生,注意劳逸结合。

  卵巢功能及其周期性变化

  一、 卵巢生理功能

  排卵——卵巢生殖功能

  分泌女性激素——内分泌功能

  二、卵泡发育、黄体形成的周期改变

  (一)卵泡的发育及成熟

  未发育的卵泡称原始卵泡。每一原始卵泡中含有一个卵母细胞,周围有一层梭形或扁平细胞围绕。

  1.新生儿卵巢内约有10万个以上的原始卵泡

  2.在妇女一生中仅400~500个卵泡发育成熟,其余的卵泡自行退化(卵泡闭锁)。

  成熟卵泡直径可达10~20mm。

  (二)排卵

  卵泡发育成熟,当卵泡接近卵巢表面时,表层细胞变薄,破裂,出现排卵。卵细胞的排出,不是驱逐过程,而是在大部分卵泡液流出之后,卵细胞才排出。

  排卵多发生在两次月经中间,一般在下次月经来潮前14日左右。

  (三)黄体形成

  排卵后7~8日(相当于月经周期第22日左右)黄体发育达最高峰,称成熟黄体,直径一般为1~2cm。

  (四)黄体退化

  卵子未受精,在排卵9~10日黄体开始萎缩,黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为12~16日,平均14日。

  三、卵巢的内分泌功能

  1.卵巢合成和分泌:

  (1)雌激素

  (2)孕激素

  (3)少量雄激素

  2.肾上腺皮质:少量雌激素和孕激素(主要排卵前)

  排卵前——卵泡内膜细胞——雌激素的主要来源。

  排卵后——黄体细胞——孕激素与雌激素。

  雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物。

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  内生殖器

  一、内生殖器及其功能

  阴道、子宫、输卵管及卵巢。

  (一)阴道:

  阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。

  特点:

  横纹皱襞,伸展性大。

  阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖,无腺体。

  受性激素影响有周期性变化。

  阴道壁富有静脉丛,损伤后易出血或形成血肿。

  后穹隆最深,与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻,临床上可经此处穿刺或引流。

  (二)子宫:

  1.形态:倒置梨形,重量50g,长7~8cm,宽4~5cm,厚2~3cm,容量约5ml。

  (1)宫体与宫颈的比例婴儿期为1:2,成年妇女为2:1,老人为1:1

  (2)宫体与宫颈之间最狭窄的部分——子宫峡部,非孕期长1cm。上端因解剖上较狭窄,称解剖学内口;其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜,称组织学内口。

  (3)妊娠末期子宫峡部伸展达7~10cm  →子宫下段。

  2.组织结构:宫体和宫颈的结构不同。

  宫体:

  子宫内膜、肌层和浆膜层(脏腹膜)。

  (1)子宫内膜:功能层和基底层。

  肌层由平滑肌束及弹力纤维组成,肌束外纵,内环,中交叉。

  (2)脏层腹膜:膀胱子宫陷凹,直肠子宫陷凹(道格拉斯陷凹)为盆腔最低部位。

  宫颈:长3cm

  由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。

  (3)宫颈的特点:

  ①宫颈管粘膜:单层高柱状上皮

  ②宫颈阴道部:复层鳞状上皮

  ③宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接——宫颈癌的好发部位。

  ④宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。

  3.子宫位置

  正常位置呈轻度前倾前屈位,靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。

  子宫韧带:4对

  (1)圆韧带:维持子宫呈前倾。

  (2)阔韧带:限制子宫向两侧倾倒。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

  (3)主韧带(宫颈横韧带):固定宫颈位置,保持子宫不致下垂的主要结构。

  (4)宫骶韧带:维持子宫前倾位置。

  上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤,可导致子宫脱垂。

  例题:

  (2004年)关于子宫的解剖,下述哪项正确(A)

  A.成年的子宫长7-8cm,宽4-5cm,厚2-3cm  B.成年人子宫体与子宫颈的比例为1:2

  C.子宫峡部的黏膜无周期性变化  D.子宫颈主要由平滑肌构成  E.成年妇女子宫颈管长4-5cm

  (三)输卵管和卵巢

  1.输卵管

  (1)全长8~14cm,是精子与卵子相遇的场所,受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4部分:

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  外生殖器

  一、外阴的范围和组成

  两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。

  外阴组成:

  (一)阴阜

  (二)大****:两侧大****前端为子宫圆韧带终点。

  特点:皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经,受伤后易出血形成血肿。

  (三)小****:富含神经末梢,非常敏感。

  (四)****:具有勃起性。****头,富含神经末梢,极敏感。

  (五)阴道前庭:为两侧小****之间的菱形区。

  1.前庭球(球海绵体)具有勃起性的静脉丛组成。

  2.前庭大腺(巴多林腺):大****后部,被球海绵体肌覆盖,如黄豆大。腺管向内开口于小****与处女膜之间的沟内。正常不能触及。当腺管口闭塞,形成囊肿或脓肿。

  3.尿道口:

  4.阴道口及处女膜

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  骨盆

  第一节 骨盆

  骨盆:骶骨(sacrum)

  尾骨(coccyx)

  髋骨(coxae):髂骨(ilium)、坐骨(ischium)、耻骨(pubis)

  一、骨盆的类型:分四种类型

  (一)女型(gynecoid type):入口呈横椭圆形,入口横径>前后径,耻骨弓较宽,两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见,为女性正常骨盆。

  (二)扁平型(platypelloid type):入口前后径短而横径长,呈扁椭圆形。骶骨直向后翘或深弧形,骨盆浅,较常见。

  (三)类人猿型(anthropoid type):入口呈长椭圆形,入口、中骨盆和出口横径均较短,前后径长。两侧壁稍内聚,坐骨棘较突出,骶骨向后倾斜,故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨较直,骨盆深。较少见。

  (四)男型(android type):骨盆入口呈三角形,两侧壁内聚,坐骨棘突出,耻骨弓窄,坐骨切迹窄呈高弓形,骶骨较直而前倾,出口后矢状径较短。骨盆呈漏斗形,常造成难产。

  临床上所见多混合型骨盆。骨盆的形态、大小与种族差异以及生长发育还受遗传、营养和激素的影响。

  二、骨盆平面和径线

  (一)骨盆入口平面

  呈横椭圆形

  前:耻骨联合上缘

  两侧:髂耻缘

  后:骶岬上缘

  4条径线。

  (1)入口前后径(真结合径):耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离,正常值平均11cm。

  (2)入口横径:两侧髂耻缘间的最大距离,正常值平均13cm。

  (3)入口斜径:骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径,正常平均12.75cm。左右各一。

  (二)中骨盆平面

  为骨盆最小平面。

  前方为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后方为骶骨下端。

  2条径线。

  (1)中骨盆前后径:耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,正常值平均11.5cm。

  (2)中骨盆横径:(坐骨棘间径)。两坐骨棘间的距离,正常值平均10cm。

  (三)骨盆出口平面

  由两个不同平面的三角形所组成。

  底边:坐骨结节间径。

  前三角平面顶端为耻骨联合下缘,两侧为耻骨降支.

  后三角平面顶端为骶尾关节,两侧为骶结节韧带。

  出口平面有4条径线:

  (1)出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,正常值平均11.5cm。

  (2)出口横径:(坐骨结节间径)。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离,正常值平均9cm。

  (3)前矢状径:耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均6cm。

  (4)后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均8.5cm。

  若出口横径短与出口后矢状径之和>15cm...

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  急性宫外孕症状

  1、停经 除间质部妊娠停经时间较长外,大都停经6~8周,一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。

  2、腹痛 为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛,常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区,表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时,肛门有坠胀感;出血量过多,血液由盆腔流至腹腔,疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时,可引起肩胛放射性疼痛。

  3、阴道出血 胚胎死亡后,常有不规则阴道出血,色深褐,量少,一般不超过月经量,但淋漓不净。

  4、晕厥与休克 由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重者出现休克,其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比,即出血越多越急,症状出现越迅速越严重,但与阴道出血量不成正比。

  妊娠剧吐病因

  早孕反应的原因可能与体内人绒毛膜促性腺激素(HCG)增多、胃肠功能紊乱、胃酸分泌减少和胃排空时间延长有关。0.3%~1%的孕妇会发生妊娠剧吐,多见于年轻初产妇,一般认为与HCG显著升高有关。

  其依据是,早孕反应出现与消失的时间与孕妇血HCG值上升与下降的时间相一致。葡萄胎、多胎妊娠孕妇血 HCG值明显升高,剧烈呕吐发生率也高,说明妊娠剧吐可能与HCG水平升高有关。

  但临床表现的程度与血HCG水平有时并不一定成正比。精神过度紧张、焦急、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐,提示此病可能与精神、社会因素有关。近年研究发现,妊娠剧吐还可能与感染幽门螺杆菌有关。

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  羊水栓塞病因学

  羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括:扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下:

  ①经产妇居多;

  ②多有胎膜早破或人工破膜史;

  ③常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;

  ④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞;

  ⑤死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破;有较强的子宫收缩;血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉;胎盘边缘静脉窦;损伤的子宫血窦,如子宫破裂、子宫颈裂伤。

  hCG临床应用

  (一)诱发排卵

  1.hCG 轻度垂体与卵巢功能减退者,可单独用hCG,于月经周期第10~12天开始,每日肌注1000~2000IU,共5次。

  2.克罗米芬加hCG 克罗米芬于月经第5天开始,每日口服50~100mg,连用5天,停药后约7天,加用hCG2000~5000IU,一次肌注。

  3.hMG加hCG 月经第6天起用hMG2支,每日肌注一次,约7~14天。注意观察卵泡成熟程度。一般可在7天后每日查宫颈粘液,若量增多、稀薄、拉丝度良好,即停用hMG,肌注hCG2000~5000IU一次。可用B超监测卵发育及成熟程度。

  (二)补充黄体功能不足

  月经周期第16天(基础体温上升3天后)开始肌注hCG1000~2000IU,每日或隔日一次,共5~6天。

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  胎膜

  胎膜是由羊膜、滑泽绒毛膜组成。

  羊膜是胎膜的最内层,由胚胎羊膜囊壁发育而成,与胎盘脐带上的羊膜相连,薄而透明,上皮细胞在妊娠前半期是扁平的,在妊娠后半期为立方形,有活跃的物质转运功能;

  滑泽绒毛膜是与包蜕膜接触的绒毛膜部分,为胎膜的外层,在发育过程中因缺乏营养逐渐退化,形成滑泽绒毛膜,与羊膜可以完全分开。胎膜可防止细菌进入宫腔,故早期破膜容易引起宫腔感染。

  胎盘

  叶状绒毛膜伸入底蜕膜内构成胎盘的主要部分,绒毛滋养层合体细胞溶解周围的蜕膜形成绒毛间隙,大部分绒毛游离其中,称为游离绒毛。少数绒毛紧紧附着于蜕膜深部,起固定作用,称固定绒毛。

  底蜕膜是组成胎盘的母体部分,因胎儿长大,羊水增多,海绵层被压成纤维膜状,分娩时胎盘即由此剥离。

  胎盘于妊娠6~7周时开始形成,3个月时完全形成,约占宫腔的1/3,4个月时占宫腔的1/2.足月妊娠的胎盘呈扁圆或椭圆形,重约 500~600g,相当于胎儿体重的1/6;直径16~20cm,厚约2.5~3.5cm,中间厚,边缘薄;母面暗红色,分成15~20个胎盘小叶,可有散在的钙化斑点;子面光滑,灰白色,脐带附着于胎盘中央或偏侧,脐带血管从附着点向四周分散,达胎盘边缘。

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  骨盆底

  骨盆底由三层肌肉和筋膜组成,它封闭骨盆出口,并承载和支持分腔内的器官。

  一、外层 为会阴浅筋膜与肌肉组成,包括会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌和肛门外括约肌。均会合于阴道处口与肛门之间,形成会阴中心腱。

  二、中层 为尿生殖膈,覆盖在耻骨弓及两坐骨结节间所形成的骨盆出口前部的三角平面上。包括会阴深横肌及尿道括约肌。

  三、内层 称为盆膈,由提肛肌、盆筋膜组成,为尿道、阴道、直肠所贯穿。

  胎盘功能

  (一)气体交换 母血氧压较脐血高,能以扩散作用通过绒毛进入胎儿血循环。二氧化碳能在胎膜中溶解,易于交换,可不需具有气体分压的明显差别。

  (二)营养作用 胎儿生长发育所需的葡萄糖、氨基酸、维生素、电解质等可经胎盘输送到胎儿血中,同时胎盘产生各种酶,能把结构复杂的物质分解为简单的物质,或把结构简单的物质合成糖原、蛋白质、胆固醇等,供应给胎儿。

  (三)排泄作用 胎儿代谢废物,如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等经胎盘送入母血排出。

  (四)防御作用 一般细菌和更大的病原体不能通过胎盘,病毒可以通过胎盘进入胎儿血中。某些病原体如结核杆菌、疟原虫、梅毒螺旋体等可先在胎盘形成病灶,破坏绒毛后再进入胎儿血中感染胎儿。母血中的抗体也能通过胎盘进入胎儿血中,使胎儿得到被动免疫力。但母体的抗A、抗B、抗Rh等血型抗体同样也进入胎儿血中,造成胎儿溶血和死胎。某些药物如巴比妥类、吗啡、氯丙嗪、乙醚、抗菌素、奎宁、砷剂等,可通过胎盘进入胎儿体内,故孕妇用药时应考虑对胎儿的影响。

  (五)内分泌作用

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  产程分期

  分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。临床上一般分三个阶段。

  (一)第一产程(宫颈扩张期) 指从间歇5~6分钟的规律宫缩开始,到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧,扩张较慢,约需11~12小时;经产妇的子宫颈松,扩张较快,约需6~8小时。

  (二)第二产程(胎儿娩出期) 指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1~2小时,经产妇一般数分钟即可完成,但也有长达1小时者。

  (三)第三产程(胎盘娩出期) 指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5~15分钟,通常不超过30分钟。

  分娩先兆

  (一)不规律宫缩 分娩尚未发动,孕妇常出现不规律宫缩,其特点是收缩力弱,持续时间短,常少于30秒,且不规律,强度也不逐渐增加。常在夜间出现,清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张,给予镇静剂能抑制其发生。

  (二)上腹轻松感 初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。

  (三)血性分泌物 在分娩开始前24~28小时,因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离,毛细血管破裂而经阴道排出少量血液,又由于宫颈管开始开大,子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出,称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

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